ÉCHANGE DES CONNAISSANCES

DEMANDEZ À UN CHERCHEUR

Serge Gagnon, PhD, Ana Gavrancic, DPs (cand.) et Maxime Paquet, PhD, Centre de recherche et d’intervention en santé des organisations (CRISO), rattaché au Centre universitaire de Santé McGill

D’où proviennent les «défaillances opérationnelles de systèmes» et comment peuvent-elles nuire à la qualité de l’environnement psychosocial de travail?

Tout d’abord, qu’est-ce qu’une défaillance opérationnelle de système (DOS)? Les DOS consistent en des perturbations ou des erreurs dans la fourniture des services et des ressources diagnostiques, thérapeutiques, techniques ou administratives nécessaires au bon fonctionnement des unités de soins, tant du point de vue de la qualité de l’environnement psychosocial de travail que du point de vue de la qualité des soins et des service.

Par exemple : un département de pharmacie en situation de pénurie de personnel technique demande à la direction des soins infirmiers de compenser en s’assurant que le personnel infirmier accomplisse pendant un certain temps une tâche de préparation des médicaments, par exemple la dilution des antibiotiques.

En moyenne, entre 6,5 et 8,4 défaillances opérationnelles surviennent par quart de travail de 8 heures. Chaque défaillance prend en moyenne 5 minutes de temps infirmier pour être traitée. Ainsi, entre 32,5 minutes et 42 minutes par quart par infirmière sont consacrées à compenser les DOS. Par ailleurs, les infirmières observées pendant des quarts de travail complets font environ de 42 à 45 minutes de travail supplémentaire non rémunéré, ce qui équivaut au temps nécessaire pour régler toutes les défaillances survenues au court du quart (Tucker, 2004; Tucker & Spear, 2006). En d’autres mots, les DOS sont des irritants à plusieurs niveaux. En plus de nuire à l’accomplissement du travail et elles peuvent mener vers des échanges conflictuels entre corps de métiers, unités ou services, etc.

Un des objectifs de notre programme CRISO/REISS 2008-2012 (tel que présenté dans les éditions de «Demandez à un universitaire» d’avril et de mai 2010) consiste, dans un premier temps, à procéder à une analyse des dynamiques organisationnelles sous-jacentes à l’apparition et à la récurrence des DOS. Par la suite, il est prévu de sélectionner les DOS devant être prioritairement adressées et de mettre en place des correctifs.

Les catégories de défaillances les plus fréquentes sont les problèmes de médication, les commandes médicales, divers problèmes de fournitures (ex. repas inadéquats ou manquants), problèmes reliés au personnel, équipement brisé ou manquant (Tucker & Spear, 2006). Parmi les facteurs à la source des défaillances opérationnelles, on trouve des erreurs humaines, des problèmes d’équipement, des déviations des processus attendus, une mauvaise communication entre les clients et les fournisseurs (Tucker & Spear, 2006 ; Tucker, 2004 ; Tucker, Edmondson & Spear, 2002 ; Edmondson, 1996), ou un manque de ressources dans les services de soutien. De plus, l’obligation qu’a le personnel infirmier de compenser les DOS dans la dispensation des soins aux patients explique en bonne partie pourquoi les directions de soutien responsables de livrer les ressources et les services diagnostiques, thérapeutiques, techniques et administratifs au personnel des unités de soins ne se corrigent pas et que les dysfonctionnements perdurent (Tucker, 2004). Nous faisons donc l’hypothèse que ces défaillances ont un impact important sur le climat de travail et que des stratégies de résolution appropriées contribuent également à maintenir un climat de travail sain.

Malgré la qualité des données présentées dans la documentation scientifique, il était impératif de procéder au diagnostic des défaillances propres à notre organisation partenaire. Pour y arriver, 16 chefs d’unités ou cadres-conseil ont participé à une entrevue semi-structurée pourtant sur les DOS et les normes comportementales.

Dans un premier temps, les participants à l’entrevue nous décrivent de manière détaillée les principales défaillances opérationnelles survenant dans leur secteur (description générale, fréquence, impact sur le travail du personnel, impact sur la qualité et la sécurité des soins offerts, causes perçues, stratégies de résolution, comportements et attitudes des acteurs impliqués). Dans un deuxième temps, nous approfondissons cette première description en tentant d’identifier les dynamiques qui sous-tendent l’apparition des défaillances, leur récurrence et le choix des stratégies de résolution adéquates.

Lors de l’analyse des données recueillies, nous considérons l’hôpital comme une organisation complexe au sens où, premièrement, elle est constituée d’une multitude d’acteurs internes et externes (ex. employés, gestionnaires, patients, organismes régulateurs, etc.) qui agissent et réagissent les uns aux autres, de façon coopérative et de façon compétitive pour répondre à leurs besoins mutuels. Deuxièmement, cette organisation est dite «adaptative» car elle est capable de changer et d’apprendre à partir des résultats de son action. Comme un cerveau, l’hôpital est constitué de systèmes de traitement de l’information, de communication et de prise de décisions. Mais, dans un hôpital, le contrôle tend à être grandement dispersé et décentralisé. En conséquence, le comportement d’ensemble du système est le résultat d’un très grand nombre de décisions prises simultanément à chaque instant par plusieurs agents. Cette caractéristique entraîne que la cohérence d’ensemble du système dépend des capacités de coopération et des capacités de compétition des agents eux-mêmes, étant donné la diversité des « points de vue » et des intérêts qui doivent être conciliés (Holland, 1994). De plus, les intérêts des acteurs impliqués dans l’organisation sont parfois convergents et parfois divergents: les conflits d’intérêt deviennent donc inévitables.

Mais, pour ce faire, le dialogue et la confrontation sont nécessaires. L’illustration la plus connue de cette façon de considérer la dynamique hospitalière réside dans les multiples descriptions que l’on peut en faire en termes de rapport de forces entre « médecins porteurs du serment d’Hippocrate » et « administrateurs porteurs de la promesse politique d’accessibilité au meilleur coût » ! Nous sommes en face de deux logiques à la fois complémentaires, antagonistes et concurrentes : il doit nécessairement y avoir coopération et compétition, dialogue et confrontation, pour que l’intérêt commun prédomine. Nous postulons que cette conception dialectique des organisations hospitalières est centrale dans le diagnostic des « défaillances opérationnelles de système » dites « récurrentes ». Dans le cas du diagnostic de défaillances opérationnelles de l’hôpital participant au projet de recherche-action, nous tentons donc d’identifier jusqu’à quel point les acteurs dans l’organisation sont capables de faire appel à ces deux logiques, et de quelle manière ces façons de faire contribuent au climat de travail en place. Pour aller encore plus loin dans cette analyse, nous utilisons les défaillances opérationnelles pour nous renseigner sur la culturelle organisationnelle.

Normes comportementales

Vue comme une « culture », l’hôpital apparaît comme un système d’action qui a une histoire, des traditions et des normes comportementales dominantes. C’est une collectivité composée de plusieurs communautés de pratiques, chacune étant caractérisée par une histoire particulière et des traits culturels distincts. Cette collectivité produit et reproduit dans ses interactions quotidiennes des croyances et des significations, fragmentées ou intégrées, qui sont à la base d’une grande variété de normes opérationnelles et de rituels fonctionnels, lesquels exercent une influence déterminante sur les manières préférées et régulières de voir les choses. Ces normes et ces rituels deviennent tellement puissants que plusieurs angles morts se développent et occultent des zones d’intérêt importantes, d’où la présence éventuelle de certaines défaillances opérationnelles récurrentes et stratégies de résolutions plus ou moins adéquates.

Mais quelles normes comportementales prévalent, en général, dans un hôpital ?

Lieux formels de communication : les interactions sont fortement influencées par des normes d’accomplissement, d’affiliation et de convention MAIS très faiblement influencées par les normes de pouvoir, d’opposition et de compétition. Cette configuration ne favorise pas l’établissement d’un équilibre optimal entre la dialogue et la confrontation, d’où le non-traitement ou le traitement lent de plusieurs problèmes et, conséquemment, la création de « systèmes parallèles » de traitement des problèmes.

Lieux informels de communication : dans les « systèmes parallèles », les interactions sont probablement aussi influencées par des normes d’accomplissement, d’affiliation et de convention MAIS elles le sont probablement plus par les normes de pouvoir, d’opposition et de compétition, car il y a davantage de possibilités que ce soit la « loi de la jungle » qui régule ces systèmes parallèles.

Les conséquences:

Notre analyse tend à confirmer l’hypothèse interprétative suivante : la récurrence des DOS résulterait de déséquilibres culturellement entretenus entre les capacités de dialogue et les capacités de confrontation et de débats contradictoires au niveau des espaces formels de communication. En résumé, on observe une faible capacité de débat dans les lieux formels d’interactions (ex : comités agences-établissements, comité de régie, équipes de gestion, etc.), ce qui conduit très souvent à :

un évitement systématique des conflits

une multiplication des “systèmes parallèles de négociation” (le «marché» des solutions temporaires!)

un grand nombre de comités qui travaillent sur des problèmes qui devraient être réglés par d’autres instances.

Reconnaissez-vous une telle culture de communication dans votre organisation? Vous souhaiteriez intervenir ou simplement en savoir plus? Visitez-nous au www.criso.ca!

Références

Holland. J. H. (1994). Complexity: the emerging science at the edge of order and chaos. Harmondsworth: Penguin.

Tucker, A. L. (2004) The impact of operational failures on hospital nurses and their patients. Journal of Operations Management 22: 152-169.

Tucker, A.L., Edmondson, A.C., & Spear, S. (2002). When problem solving prevents organizational learning. Journal of Organizational Change, 15(2), 122-137.

Tucker, A.L., & Spear, S. (2006). Operational Failures and Interruptions in Hospital Nursing. Health Services Research, 41(3), 643-662.